Con el nuevo brote de coronavirus a nivel mundial, muchas personas están preocupadas por su salud y seguridad.

En esta publicación veremos la diferencia entre los distintos estándares de filtrado de los respiradores más utilizados como el N95, FFP2 y FFP3.

Máscaras vs Respiradores

Antes de continuar, es importante aclarar la diferencia técnica entre una “máscara” y un “respirador”. En el lenguaje cotidiano, a menudo decimos máscara, cuando nos referimos a lo que técnicamente se llaman respiradores.

Usos de las máscaras:

  • Las máscaras son holgadas y cubren la nariz y la boca.
  • Las máscaras están diseñadas para proteger en una sola dirección, es decir, sólo captura fluidos corporales que salen de quien usa la máscara.
  • Por ejemplo, las máscaras son usadas durante una cirugía para evitar toser, estornudar, etc. sobre el paciente vulnerable.
  • Contrario a la creencia popular, las máscaras NO están diseñadas para proteger al usuario.
  • La mayoría de las máscaras no tienen una clasificación de protección asignada (por ejemplo: NIOSH o EN)

Usos de los respiradores:

  • Los respiradores son máscaras ajustadas, diseñados para crear un sello facial.
  • Los respiradores sin válvula brindan una protección adecuada en dos direcciones, pues filtran tanto el aire que entra como el aire que sale.
  • Los respiradores están diseñados para proteger al usuario (cuando se utiliza correctamente), según la clasificación de filtrado que posea.
  • Disponibles en distintas presentaciones: desechables, media cara o cara completa.

Estándares del respirador

Si bien las máscaras quirúrgicas son útiles (el tópico se explica más adelante), no fueron diseñadas para proteger a quien las usa, mientras que los respiradores sí.

El Centro para el Control de Enfermedades de EE. UU. (CDC) señala al respirador N95 como parte del equipo de protección recomendado en la sección de Preguntas Frecuentes sobre el Covid-19 y en la guía del SARS (SARS es un virus similar al Coronavirus). Lo que indica que un respirador N95 o una alternativa mejor, son aceptables.

N95 vs FFP3 y FFP2

El N95 es uno de los respiradores más conocidos y comentados popularmente. Se constituye como un estándar estadounidense administrado por el NIOSH (Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional), el cual forma parte del Centro para el Control de Enfermedades (CDC).

Europa usa dos estándares diferentes para los respiradores. La clasificación de “pieza facial filtrante” (traducción al español de las siglas FFP) proviene de la norma EN 149:2001. Por otro lado, la norma EN 143 incorpora las clasificaciones P1 / P2 / P3. Ambas normas son reguladas por el CEN (Comité Europeo de Normalización).

Veamos la comparación de los distintos estándares para respiradores:

Estándar de RespiradorCapacidad de filtrado (porcentaje de eliminación de las partículas que miden 0,3 micras de diámetro o más grandes)
FFP1 y P1Al menos 80%
FFP2 y P2Al menos 94%
N95Al menos 95%
N99 y FFP3Al menos 99%
P3Al menos 99.95%
N100Al menos 99.97%

Como se puede observar, el equivalente europeo más cercano al respirador N95 y su capacidad de filtrado del 95%, son los respiradores con clasificación FFP2 / P2, que tienen una capacidad de filtrado del 94%.

De igual forma, los respiradores europeos más cercanos al respirador americano N100, son los P3, con los FFP3 de siguiente en la lista.

Aproximando, se podría decir que:

KN95 vs N95

Según3M, el estándar chino KN95 tiene especificaciones equivalentes a los respiradores N95 y FFP2. Cita traducida del documento:

Es razonable considerar los respiradores KN95 y AS/NZ P2 de China, 1era clase de Corea y DS de Japón como equivalentes a los respiradores NIOSH N95 de EE. UU. y a los FFP2 europeos

En la práctica, el asunto es mucho más complejo y no daría por sentado que todos los respiradores KN95 cumplen con el mismo estándar.

Aspectos que tomar en cuenta:

  • Generalmente, los respiradores KN95 se sostienen a través de cintas elásticas sobre las orejas en lugar de los elásticos que van por detrás de la cabeza. Esto puede resultar en un sello facial mucho más débil. Afortunadamente existen distintos métodos para ajustar los respiradores – vea el siguiente video para algunas ideas de cómo hacerlo. Los productos llamados “salvaorejas” (extensor de correa para máscaras) también pueden ayudar con el ajuste y se pueden conseguir en eBay o puede imprimirlos en 3D.
  • No hay garantía que todos los respiradores KN95 realmente cumplan con el estándar chino KN95. Sin embargo, con la escasez actual de respiradores, desafortunadamente ocurre lo mismo con los respiradores N95 y FFP.

Coloqué el enlace a continuación de un proveedor de respiradores KN95 en E.E.U.U. en caso de que sea útil para algún lector.

¿Son mejores los respiradores N95 que los FFP2/P3?

No necesariamente, es importante tener en cuenta que estos estándares solo especifican el porcentaje mínimo de partículas que filtra el respirador. Por ejemplo, si una máscara tiene clasificación FFP2, filtrará como mínimo el 94% de las partículas que miden 0,3 micras de diámetro o más. Pero en la práctica, se filtrará entre 94% y 99% de las partículas. La cifra precisa de cada respirador será indicada por el fabricante en la descripción del producto.

Un buen ejemplo es el respirador GVS Elipse, que en EE. UU. (enlace) tiene una calificación de P100 (99.7%), y en Europa (enlace) tiene una calificación de P3 (99.95%). En la práctica, es probable que tenga la misma capacidad de filtrado en ambas regiones.

Respiradores con válvula vs Respiradores sin válvula

✅ Los respiradores con válvula facilitan la exhalación de aire. Esto los hace más cómodos de usar pues generan una menor acumulación de humedad dentro del respirador. Ideal para trabajos domésticos y construcción.

❌El problema con los respiradores con válvula es que no filtran la exhalación del usuario, solo la inhalación. Esta protección unidireccional pone en riesgo a otras personas en una situación como la del Covid-19. Es por esta razón que los hospitales y otras actividades médicas no usan respiradores con válvula.

Un truco para proteger (y respetar) a los demás cuando se usa un respirador con válvula es colocar una máscara quirúrgica o una “cubierta facial de tela” sobre el respirador con válvula. De esta manera se logra filtrar (parcialmente) la exhalación.

¿Qué tan grande es el Coronavirus? ¿Puede ser filtrado por los respiradores?

Resumido rápidamente: sí. Los respiradores con alta eficiencia ante partículas con tamaño de 0,3 micras (N95 / FFP2 o mejor) pueden filtrar las partículas hasta del tamaño del coronavirus (que es de aproximadamente 0,1 micras). Lo que no se sabe con exactitud es cuánta protección proporcionarán los respiradores contra el coronavirus cuando están en uso; tendremos que esperar a que futuros estudios confirmen.

Siga leyendo para más información …

Un artículo reciente (enlace en inglés) muestra que el tamaño del coronavirus oscila entre 0,06 y 0,14 micras. Es importante resaltar que el documento se refiere a la partícula de coronavirus como 2019-nCoV, que era su nombre anterior. El virus actualmente se llama SARS-CoV-2 y la enfermedad que provoca en las personas se llama Covid-19.

Los respiradores se miden por su eficiencia en el filtrado de partículas con un tamaño de 0,3 micras o más grandes (notar que el coronavirus es más pequeño que eso).

El motivo del enfoque en partículas de 0,3 micras es porque es el “tamaño de partícula más penetrante” (MPPS por sus siglas en inglés). Las partículas con un tamaño mayor se mueven de una manera que podríamos predecir, y quedarán atrapadas en un filtro con espacios más pequeños que el tamaño de partícula. El comportamiento de las partículas con un tamaño menor a 0,3 micras puede describirse a través del movimiento browniano, lo que las hace más fáciles de filtrar. El movimiento browniano se refiere a un fenómeno en el cual la masa de la partícula es lo suficientemente pequeña como para no tener impedimentos cuando viaja por el aire. Por lo tanto, interactúa con las moléculas en el aire (nitrógeno, oxígeno, etc.), causando que choquen entre ellas y haciendo que se mueva con un patrón errático.

Según los investigadores, el punto entre el movimiento “normal” y el movimiento browniano es el tamaño de partícula más difícil de capturar para los filtros.

Lo que podríamos concluir de esto es que la alta eficiencia del filtro ante partículas de 0,3 micras o un tamaño mayor, se traducirá, en general, en una alta eficiencia del filtro con partículas de menor tamaño también.

Para más información y detalles acerca de los filtros de los respiradores y el movimiento browniano, visite esta excelente publicación (en inglés) en smartfilters.com.

Ahora, echemos un vistazo a una investigación específica que mide la eficiencia de filtrado de los respiradores a 0,3 micras o un tamaño menor (ámbito del coronavirus)

  • Este artículo (en inglés) de 3M analiza una investigación en la que se probaron 6 respiradores N95 y se demuestra que pueden filtrar partículas de un tamaño inferior a 0,1 micras con una eficiencia aproximada de 94% o mayor. El siguiente gráfico ilustra los resultados de la investigación:

  • Además, smartfilters.com tiene un gran artículo (en inglés) acerca de este tema, haciendo referencia a investigaciones que demuestran que los respiradores probados podrían filtrar hasta 0,007 micras (un tamaño mucho menor que el del Covid-19). Por ejemplo, el respirador 8812 de la marca 3M (con clasificación FFP1) pudo filtrar el 96,6% de las partículas de 0,007 micras o más. Por lo tanto, si consideramos un mejor respirador como el FFP2 o FFP3, sugiere una filtración aún mejor.

La imagen a continuación (haga clic para expandir) muestra el tamaño del coronavirus, en comparación con otras moléculas también pequeñas, como un glóbulo rojo o la partícula PM2.5 de la que se habla a menudo.

Imagen del coronavirus en comparación con otras partículas – Fuente: smartfilters.com

Respiradores N vs P (Resistencia al aceite)

El CDC (Centro para el Control de Enfermedades) explica que en EE. UU. Hay 3 clasificaciones para la protección contra aceites; N, R o P:

  • “N" = No resistente al aceite;
  • "R" = relativamente Resistente al aceite
  • "P" = muy resistente al aceite, o a Prueba de aceite.

Este tipo de respirador es, generalmente, utilizado para entornos industriales, donde el aire puede contener muchas partículas de aceite. Si la máscara no tiene clasificación P, con el tiempo, el aceite puede degradarse y reducir el rendimiento del filtro.

Para las personas que intentan reducir su exposición al Covid-19, no es necesario protegerse contra los aceites – este tipo de respiradores están diseñados principalmente para entornos de uso industrial.

Respiradores Quirúrgicos Resistentes a Fluidos

En paralelo con los respiradores "regulares", también existen los respiradores conocidos como "quirúrgicos" o "aprobados quirúrgicamente". Estos, además de estar dentro de las clasificaciones mencionadas anteriormente, como N95 / FFP2, también están aprobados para resistir fluidos. Esta calificación está regida por el estándar ASTM F1862 de la Sociedad Americana para Pruebas y Materiales – La prueba desarrollada consiste en la perforación de una arteria que rocíe sangre directamente y con alta presión al respirador. Para pasar la prueba, la máscara debe resistir este rociado sin fugas de líquido dentro de la máscara.

A partir de dicha prueba, se puede observar por qué este tipo de máscaras es importante para procesos quirúrgicos, pero no está claro fuera de ese entorno específico, cuánto beneficio adicional podría proporcionar. Las máscaras regulares como la N95 o la FFP2 pueden bloquear la tos y los estornudos.

La siguiente tabla compara una máscara N95 normal (8210) en contraposición a 2 máscaras quirúrgicas N95 (1860 y 1870+).

Ejemplos de respiradores quirúrgicos vs no quirúrgicos

La siguiente tabla a continuación explica las diferencias clave. (Fuente: sitio web de 3M)

  Respirador N95 3M Modelo 8210 Respirador Quirúrgico N95 3M Model 1860 Respirador Quirúrgico N95 3M Model 1870+
 
Diseñado para ayudar a proteger al usuario de la exposición a partículas en el aire (por ejemplo, polvo, niebla, humos, fibras y bioaerosoles, tales como virus y bacterias)
Diseñado para quedar ajustados al rostro y crear un sello entre la cara del usuario y el respirador
Cumple con los requisitos de NIOSH 42 CFR 84 N95 para una eficiencia mínima de filtración del 95% contra aerosoles sólidos y líquidos que no contienen aceite
Autorizado para la venta por la FDA de los EE. UU. como una mascarilla quirúrgica
Resistente a fluidos – cumple con el método de prueba ASTM F1862 "Resistencia de las mascarillas faciales médicas a la penetración de sangre sintética" que determina la resistencia de la máscara a la sangre sintética dirigida hacia ella bajo diferentes presiones elevadas. [1] ✅ 120 mm Hg ✅ 160 mm Hg

De acuerdo con la publicación de 3M:

[1] “ASTM F1862 es un método de prueba estándar para la resistencia de las mascarillas médicas a la penetración de sangre sintética. Esta prueba es necesaria porque durante ciertos procedimientos médicos, ocasionalmente se puede perforar un vaso sanguíneo, lo que resulta en un flujo de sangre a alta velocidad que impacta en una mascarilla médica protectora. El procedimiento de prueba especifica que una máscara o respirador está acondicionado en un ambiente de alta humedad para simular el uso humano y se coloca en un soporte de prueba. La sangre sintética (2 cc) se inyecta horizontalmente en la máscara a una distancia de 30 cm (12 pulgadas).

Las máscaras quirúrgicas y los respiradores se prueban en base a pasar / fallar a tres velocidades correspondientes al rango de presión arterial humana (80, 120 y 160 mmHg). Luego se inspecciona el interior de la máscara para ver si ha penetrado sangre sintética en el interior de la máscara. La resistencia a los fluidos según este método de prueba es cuando el dispositivo pasa a cualquier nivel.”

En esencia, las 3 máscaras anteriores son adecuadas, según las pautas del CDC sobre 2019-nCoV y SARS. Como se mencionó anteriormente, los respiradores 1860 y 1870+ son superiores al 8210 solo ante una situación de diseminación de líquidos con alta velocidad, que puede ser posible durante una cirugía (por ejemplo, arteria perforada), pero muy poco probable en el uso diario.

 

Riesgos con el uso de Respiradores

Existen posibles riesgos al utilizar los respiradores y es importante conocerlos para evitarlos.

1. No ajustar ni usar correctamente el respirador: un respirador no puede protegerte por completo si no se ajusta bien al rostro. Para más información, consulta la guía de verificación de ajuste de un respirador de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA).

2. Tocar la parte delantera del respirador (que atrapa virus, etc.) y luego transferirlos a distintas superficies u objetos, lo que eventualmente podría traer de regreso las partículas a la boca y a la nariz.

3. Tomar riesgos de exposición innecesaria porque llevas puesto un respirador. No dejes que el respirador te dé una falsa confianza. Lo más seguro es mantener la distancia social.

Para obtener más información sobre estos 3 puntos, consulte la sección expandible a continuación:

1. No ajustar ni usar los respiradores correctamente

Es importante asegurarse de que los respiradores que utilizamos se ajusten bien a nuestra cara, de modo que todo el aire pueda ser filtrado y no entre por los lados. En situaciones ideales, las personas podrían probar varios respiradores para encontrar el que se ajusta perfectamente a su cara. Además, se podría hacer la "prueba de ajuste" del respirador colocándolo correctamente y luego verificando si se puede oler o saborear algún químico que se coloca cerca. Si puede hacerlo, el sello puede no ser el adecuado. Si no puede, significa que pasó la prueba de ajuste. Lea más información sobre este proceso en el sitio web de OSHA – incluyendo la lista de productos químicos aprobados para hacer las pruebas de ajuste. Sin embargo, actualmente estamos en situación de pandemia con escasez tanto de respiradores como de los productos químicos utilizados para probarlos. Por lo tanto, debemos hacer lo mejor que podamos con lo que tengamos disponible. De cualquier forma, es crucial enfocarse en la correcta colocación de los respiradores.

2. Tocar la parte delantera del respirador

La parte frontal del respirador puede considerarse como una malla: atrapa y filtra los virus y las bacterias mientras respiramos. El problema ocurre si tocamos esa parte de la máscara y luego tocamos nuestras caras. Básicamente, debemos tratar el frente de la máscara como si fuera un material peligroso y siempre lavarnos las manos exhaustivamente después de tocarla. También, es importante evitar tocar la parte exterior de la máscara y luego el interior, ya que la parte interior tiene contacto cercano con la cara y es difícil de limpiar.

3. Tomar riesgos de exposición innecesarios

No permitas que usar un respirador te dé confianza para tomar riesgos innecesarios. Lamentablemente, la eficacia de los respiradores es inferior al 100%. Tanto por las limitaciones de la capacidad de filtrado (<100%) como por los 2 riesgos explicados anteriormente. Entonces, evite ir a un evento social con mucha gente (especialmente si es en un espacio cerrado), pensando que es seguro porque está usando un respirador. Lo más seguro que puede hacer es poner en práctica el distanciamiento social.

 

Marcas Confiables

Antes de la pandemia, había fácil acceso a respiradores de marcas confiables como 3M, GVS, Moldex, etc. Sin embargo, actualmente, el suministro de estas marcas se enfoca en los trabajadores de primera línea (como debe ser) o es muy limitado.

Esto significa que el público en general debe hacer sus propias máscaras o protectores faciales (explicado más adelante), o hacer la debida diligencia buscando marcas menos conocidas. Esperando que este artículo pueda facilitarle el proceso de búsqueda, a continuación, se han enumerado los proveedores minoristas que actualmente tienen inventario:

ESTADOS UNIDOS:

  • Health Bodyguard Store: (página web en inglés) respiradores con clasificación KN95 almacenados en Ohio y enviados a todo el territorio continental de Estados Unidos. Precios desde $ 4 hasta $ 6 por respirador, dependiendo de la cantidad.

Máscaras quirúrgicas

Las máscaras quirúrgicas generalmente están compuestas por 3 capas: 2 capas de textil “no-tejido” y en el medio una capa de fibra “Melt-Blown”, la cual proporciona la capacidad de filtrado del respirador. La fibra “Melt-Blown” también se usa en los respiradores, por lo tanto, actualmente es mucho más costoso y difícil de conseguir debido a la alta demanda.

Imagen de la fibra “melt-blown” vista bajo un microscopio. Fuente: mdpi.com

La fibra “Melt-Blown” se hace fundiendo plástico para luego soplarlo aleatoriamente en un barril giratorio a alta velocidad. Esto resulta en una tela compuesta de pequeños filamentos. Para una explicación más técnica del proceso, consulte el siguiente link (en inglés)

El diagrama de la maquinaria donde se realiza la fibra melt-blown (izquierda) fue tomado del libro de Erdem Ramazan y la imagen del proceso de elaboración de la fibra melt-blown proviene de 4FFF – Wikipedia.

No todas las fibras melt-blown tienen la misma capacidad de filtrado, algunas son mejores que otras. Desafortunadamente, no podemos probar la capacidad de filtrado de la capa melt-blown sin conocimientos y equipos especializados. Sin embargo, lo que sí podemos hacer, al menos, es verificar que la fibra “melt-blown” esté presente.

A continuación, se muestra un ejemplo de una máscara quirúrgica (izquierda) que vino sin la capa de fibra “melt-blown”. Es posible pensar que, dado el costo adicional y la escasez actual de este material, los fabricantes economizan eliminando esta capa, por lo que es importante tomarlo en cuenta.

Elegir máscaras quirúrgicas que se hayan probado con métodos de prueba estandarizados (ASTM F2100, EN 14683 o equivalente) ayudará a evitar productos de baja calidad. El estándar ASTM para las máscaras quirúrgicas (particularmente los niveles 2 y 3) se enfocan principalmente en la resistencia a los fluidos durante una cirugía. Estos niveles superiores no ofrecen una mayor protección contra el Covid-19 en condiciones no quirúrgicas.

Al observar referencias como BFE95 o BFE99 debe saber que BFE significa “Bacterial Filtration Efficiency” que en español se traduce como la “eficiencia de filtración bacteriana” y el número corresponde al porcentaje de partículas bloqueadas, con un tamaño medio de partículas de 3 micras (+/- 0,3 micras) - referencia.

Del mismo modo, PFE significa “Particle Filtration Efficacy”, es decir, eficacia de filtración de partículas. El estándar ASTM F2100 mide el PFE de partículas con un tamaño de hasta 0,1 micras (fuente).

En la siguiente tabla de Nelson Labs, puede encontrar más ejemplos de especificaciones de mascarillas quirúrgicas, incluyendo el BFE y PFE.

¿Las máscaras quirúrgicas pueden filtrar el Coronavirus?

Si bien los respiradores FFP2 / FFP3 o los N95 / N100 son el estándar de referencia en lo que respecta a la protección facial, ¿Qué ocurre con las máscaras quirúrgicas? ¿Proporcionan alguna protección?

Estrictamente hablando, las máscaras quirúrgicas están diseñadas fundamentalmente para proteger a los pacientes vulnerables de los profesionales médicos ya que evitan que el usuario (por ejemplo, el cirujano) propague sus gérmenes al toser / estornudar / hablar. Por lo tanto, las máscaras quirúrgicas están diseñadas para proteger a los pacientes, no para proteger a quien las usa.

Un defecto obvio de las máscaras quirúrgicas con respecto a los respiradores es la carencia de un ajuste facial adecuado, pues son holgadas y al usarlas dejan aberturas en los bordes.

Actualmente no hay investigaciones disponibles sobre la eficacia de las máscaras quirúrgicas (incluso de los respiradores) para proteger a los usuarios del coronavirus. Esto no es sorprendente debido a la reciente aparición del virus.

Sin embargo, a continuación, se analizan investigaciones acerca del uso de máscaras quirúrgicas y respiradores N95 ante la influenza, y se estudia específicamente la protección brindada a los usuarios. La partícula del virus de la influenza puede ser una buena partícula de virus para compararla con el coronavirus, ya que ambas son transmisibles a través de gotas dispersadas en el aire, ambas causan infecciones respiratorias y ambas tienen un tamaño de partícula similar.

Nótese bien: No interprete la comparación con la partícula de influenza como una insinuación de que son enfermedades comparables; los datos actuales sugieren que el coronavirus puede tener una tasa de mortalidad más alta.

La referencia acerca del tamaño del coronavirus (SARS-CoV-2) es este documento (en inglés), mientras que la fuente sobre el tamaño de la influenza es de este artículo (eventualmente publicado en Vaccine) y un documento de Frontiers in Microbiology.

En el primer estudio analizado, 2.862 profesionales médicos de EE. UU. se dividieron en 2 grupos: los que usaban máscaras N95 y los que usaban máscaras quirúrgicas1. Hubo 207 casos confirmados por laboratorio de influenza en el grupo que usaba el respirador, en comparación con 193 casos en el grupo que usó la máscara quirúrgica – una diferencia que no fue estadísticamente significativa.

En el siguiente estudio, las enfermeras canadienses se dividieron en 2 grupos: las que usaban respiradores N95 y las que usaban máscaras quirúrgicas. Hubo 50 casos de influenza en el grupo de máscaras quirúrgicas, en comparación con 48 casos en el grupo de respiradores N952. De nuevo, no hay diferencia significativa.

¿A dónde nos lleva esto? Esos 2 estudios sugieren que las máscaras quirúrgicas son comparables a los respiradores N95 cuando se trata de prevenir la influenza en entornos clínicos de contacto cercano. Lo que estos estudios no afirman es que si usar cualquier tipo de máscaras es mejor que no llevar nada en la cara.

Para saberlo, es necesario un estudio que exponga a un grupo controlado de profesionales médicos a no usar ninguna protección facial. Debido a fundamentos éticos, esos estudios no son abundantes, pero tenemos al menos uno.

Un estudio australiano tomó una muestra de 286 adultos en 143 hogares donde vivían niños con enfermedades similares a la influenza3. Para mayor claridad, una enfermedad similar a la influenza no es lo mismo que la influenza confirmada por laboratorio. Se diagnostica por síntomas como fiebre, tos seca y malestar general, lo que podría significar influenza, pero también podría significar resfriado común u otros virus. El estudio permitió descubrir que los adultos que usaban máscaras en el hogar eran 4 veces menos propensos a ser infectados con una infección respiratoria que aquellos que no las utilizaban. El Imperial College de Londres realizó un análisis (enlace en inglés) del estudio.

Fuente de la imagen: smartairfilters.com

Es necesario aclarar que este estudio australiano fue realizado con una muestra muy pequeña y no se puede considerar definitivo bajo ningún concepto. Aclarado el punto, es necesario trabajar con la información que se tiene que al menos proporciona algunos datos relevantes:

  • Según el estudio, el uso de una máscara quirúrgica o un respirador N95 (FFP2) fue mejor que no usar nada para protegerse contra enfermedades similares a la influenza.
  • Si bien podemos anticipar que la eficiencia de las máscaras quirúrgicas es inferior a la de los respiradores, los estudios anteriores indican que no son tan inferiores como se podría suponer. Por ejemplo, los primeros dos estudios no encontraron una diferencia significativa entre las máscaras quirúrgicas y los respiradores N95 protegiendo a los usuarios contra la gripe.
  • Es importante tener en cuenta que se ha utilizado la influenza como sustituto del SARS-CoV-2 (coronavirus). Esto se hace porque el SARS-CoV-2 es reciente y no hay estudios comparables al respecto. Pero la desventaja es que la comparación deja todavía mucha incertidumbre, ya que el SARS-CoV-2 puede actuar de manera bastante diferente a la influenza en términos de transmisión.

En un laboratorio, con condiciones artificiales, encontramos que las máscaras quirúrgicas pueden bloquear el 80% de las partículas con un tamaño de hasta 0,007 micras, en comparación con el respirador 3M 8812, que bloqueó el 96% de las partículas (calificación FFP1). En general, esto se alinea con nuestra discusión anterior.

En conclusión: no sabemos cuánta protección proporcionan las máscaras quirúrgicas contra el nuevo coronavirus. Sin embargo, lo anterior al menos puede indicar que una máscara quirúrgica puede proporcionar más que nada de protección – y vale la pena tenerlo en cuenta. Solo tiene sentido utilizarlas para protegernos como un último recurso, siendo los respiradores la primera opción.

Es mucho más seguro evitar la cercanía con personas que están enfermas o están potencialmente enfermas, así como reducir el contacto social en general, especialmente con grandes grupos de personas (ver la sección de distanciamiento social más adelante). Para repetir, el uso de las máscaras quirúrgicas tendría que ser el último recurso – y usar una no debería alentar a nadie a correr riesgos de exposición innecesarios.

Si estamos en presencia de alguien enfermo, que tiene o podría tener el coronavirus, tiene sentido que esa persona use una máscara o un respirador para reducir su capacidad de propagar la enfermedad.

Haz tú propia máscara (DIY) / Máscaras hechas en casa

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) anunció recientemente una guía para los ciudadanos estadounidenses quienes deben usar “cubiertas de tela para la cara” en lugares públicos donde las medidas de distanciamiento social son difíciles de mantener. Notar que las máscaras quirúrgicas y los respiradores N95 deben reservarse para los trabajadores de la salud. Si los ciudadanos no compran respiradores o máscaras quirúrgicas, se les permite comprar máscaras de tela en lugares como Amazon (sí, hay algunas opciones), o hacer las suyas.

Imagen tomada de masks4all.co. Proyecto haz tu propia máscara.

Entonces, ¿cómo hacer tu propia máscara?

En primer lugar, es importante comparar distintos artículos utilizados en el hogar en términos de la eficacia del filtro y la posibilidad de respirar a través de ellos. Para eso, podemos referirnos a un estudio de la Universidad de Cambridge (enlace en inglés), que reveló que “la funda de una almohada y una camiseta de 100% algodón fueron los materiales domésticos más adecuados para hacer una máscara facial improvisada”.

Entonces, ¿por qué si otros artículos como las bolsas de aspiradora y los paños de cocina mostraron una mejor capacidad de filtrado, el estudio no los eligió como los materiales más adecuados? Desafortunadamente, esos productos tuvieron un mal desempeño en las pruebas de transpirabilidad (posibilidad de respirar a través de ellos). Una máscara no puede ser buena si no puedes respirar a través de ella. Vea la siguiente reseña (en inglés) del estudio para obtener más información (¡y gráficos interesantes!)

A continuación, se presentan algunos métodos de elaboración de máscaras domésticas, enumerados desde el más simple al más avanzado:

1) Máscara hecha a partir de una camiseta sin modificar.

¿No quieres utilizar la tijera? No hay problema. Este método muestra cómo envolver una camiseta alrededor de la cara sin hacer ningún ajuste. Según el estudio anterior, es recomendable utilizar camisetas de 100% algodón cuando sea posible. Puede encontrar la guía completa de cómo realizar este método en el siguiente enlace (en inglés).

2) Máscara sin costuras hecha a partir de una camiseta.

Para este método sólo necesitarás una camiseta de 100% algodón, tijeras, bolígrafo y regla. Puede ver las instrucciones completas en el video de YouTube de Runa Ray.

3) Máscara hecha con máquina de coser

Para aquellos que tienen maquinas de coser les dejo este tutorial de cómo hacer mascarillas en casa con un filtro eficiente. Son fáciles y sencillas de hacer y explica varias opciones según los materiales que tengas en casa. (Enlace de Youtube)

¿Contra qué nos protegen los respiradores?

Gotas
La razón principal para usar un respirador es para protegerse de las gotas. Por ejemplo, si una persona enferma tose o estornuda cuando está cerca de nosotros, el respirador forma una barrera para evitar que sus fluidos corporales lleguen a nuestra cara.

Las gotas, en general, son grandes y la gravedad las empuja hacia abajo para aterrizar en los objetos y superficies, en lugar de permanecer en el aire. Entonces no viajan distancias muy largas.

Este video (en inglés) realizado por investigadores japoneses, captura, a través de cámaras de alta velocidad, las microgotas esparcidas por las personas. Sabemos que las gotas grandes juegan un papel fundamental en la transmisión, pero aún no está claro qué papel juegan las microgotas.

Imagen tomada del artículo de Sui Huang sobre la necesidad del uso de máscaras

Aerosoles
Lo que sí puede permanecer en el aire durante algún tiempo son las partículas de virus en aerosol. Por lo tanto, cuando alguien estornuda, está creando dos problemas: el primero es expulsar gotas que viajan una corta distancia. El segundo, dispersar partículas de virus en aerosol que permanecen en el aire por más tiempo.

Actualmente hay debate e incertidumbre acerca de cuánto tiempo Covid-19 puede permanecer en el aire y cuánto riesgo tiene ese vector comparado con los otros.

Por ahora, lo que podemos hacer es estar al tanto de lo que las investigaciones dicen y ser precavidos hasta que se pueda confirmar la información.

Los científicos del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID) publicaron un estudio en NEJM (enlace en inglés) sobre lo que puede suceder en condiciones de laboratorio controladas. Utilizaron un nebulizador, que puede crear un aerosol a partir de líquidos, y probaron cuánto tiempo el virus permanece medible en el aire mientras está en aerosol. Además, midieron por cuánto tiempo el virus se pudo detectar en otras superficies. Sus resultados mostraron que el virus permaneció medible durante todo el experimento de dispersión: 3 horas. Vea los gráficos a continuación para más detalles:

Esta imagen proviene del artículo de NIAID mencionado anteriormente, que muestra la carga viral durante el experimento.

Esta imagen proviene del artículo del NIAID discutido anteriormente, mostrando la carga viral durante el experimento.

El Dr. John Campbell ha hecho un video de YouTube discutiendo este documento con más detalle.

Boca nariz
Por último, como el respirador cubre nuestra cara, impide que toquemos un objeto que tenga el virus para luego transferirlo a nuestra boca y nariz. Este es un beneficio secundario, además de los dos mencionados anteriormente. Solo debemos asegurarnos de lavarnos las manos cuidadosamente apenas nos quitemos el respirador.

¿Es necesaria la protección ocular?

Aunque el coronavirus no puede penetrar la piel, si puede penetrar cualquiera de las membranas mucosas expuestas, incluyendo los ojos.

Esta es la razón por la que a menudo se pueden ver a profesionales médicos usando máscaras oculares cuando están en contacto con pacientes infectados.

Es importante resaltar que los ojos constituyen una ruta de entrada para el virus menos probable que la boca, pues está constantemente respirando aire que va directamente a los pulmones.

Para la protección de los ojos, hay dos opciones que usualmente la gente considera: la primera consiste en usar un respirador desechable con gafas de seguridad. La otra opción, es utilizar un respirador de rostro completo. Las gafas de seguridad con un sello de aire de goma proporcionan una barrera de aire más ajustada. Por ejemplo, Bollé fabrica algunos modelos minimalistas que incluyen un sello de goma, pero hay muchas opciones disponibles en el mercado.

Aspectos adicionales de importancia

¡Aféitate! (Al usar un respirador)

Al usar un respirador desechable, es importante que el usuario no tenga vello facial alrededor del sello facial. ¡Malas noticias chicos! 🙁 Esta reseña (en inglés) de un libro del 2010 encontró que “en presencia de vello facial, la fuga del sello aumenta de 20 a 1000 veces” (cita textual traducida). Sin embargo, el vello facial que queda dentro de la máscara, como el bigote, no causa ningún problema. Vea la siguiente ilustración del Centro de Control de Enfermedades de EE. UU. que muestra los estilos de vello facial que son problemáticos y los que no lo son. La alternativa para aquellos que desean mantener su barba es usar un respirador de cara completa, para el cual el vello facial no suele causar problemas.

Fuente en inglés: Artículo del blog del CDC

Aspectos básicos de higiene

Lavado de manos regular

– El Centro para el Control de Enfermedades de EE. UU. (CDC) recomienda lavarse las manos regularmente con agua y jabón durante al menos 20 segundos.
– Priorizar el lavado antes de comer y después de estar fuera de casa.
– El constante lavado de manos reseca las manos, lo que, a largo plazo, puede hacerlas vulnerables a la infección. Para mitigar esto, use regularmente un humectante a base de glicerina que se encuentre en un recipiente con mecanismo de presión. Aquellos mecanismos que requieren manipulación son menos higiénicos.
– Un estudio mostró que tocamos nuestra cara, en promedio, 15 veces por hora. Ese comportamiento puede ser difícil de cambiar, pero si mantenemos nuestras manos limpias, es menos perjudicial.

Imagen que muestra los distintos efectos según la manera de lavarse de manos.

Recorte las uñas de los dedos

Las uñas cortas reducen el riesgo de atrapar la suciedad (y el virus) debajo de las uñas. Un método para verificar si tus uñas son demasiado largas es poniéndolas contra tu palma. Si solo puedes sentir las uñas y no los dedos, entonces están demasiado largas para mantenerse limpias fácilmente.

Desinfectante de manos a base de alcohol

– El Centro para el Control de Enfermedades de EE. UU. (CDC) recomienda que, si no hay agua y jabón disponibles, use un desinfectante para manos a base de alcohol con una concentración de al menos 70% de alcohol. Dejar secar al aire.

Desinfecta tu teléfono

– Dada la frecuencia con la que usamos nuestros teléfonos, se convierte en la siguiente prioridad para ser desinfectada, después de las manos y las uñas. Usar toallitas antibacterianas o hisopos con alcohol (con una concentración del 70% de alcohol o superior) para limpiar su teléfono y otros artículos personales es una buena opción. Si las toallitas antibacterianas aseguran ser capaces de matar el virus de la gripe (H1N1), significa que pueden hacer algo similar con el coronavirus. Una vez que termine de limpiar, deje secar al aire.

Tenga en cuenta otros elementos que toca regularmente con sus manos:

  • Teclado y mouse de computadora
  • Llaves de casa y auto
  • Botellas de agua reutilizables.
  • Volante del coche
  • Bolsillos de ropa
  • Manijas de puerta

Y tenga la precaución adecuada cada vez que interactúe con cualquiera de ellos. Desinféctelos siempre que sea posible.

Mantenga su sistema inmunológico saludable

Ejemplos de medidas que puede tomar para mantener un sistema inmunológico saludable:

Dormir

Tenga un sueño adecuado y de alta calidad. Para la mayoría de las personas, “adecuado” significa 7-8 horas. Trabajar horas adicionales o intentar abarcar demasiado aumenta el riesgo de enfermedad. Un artículo del 2004 concluyó que “la falta de sueño tiene un impacto considerable en la respuesta inmune” y “debe considerarse una parte vital del sistema inmune”4

Hacer Ejercicio

Haga ejercicio regularmente, pero no se exceda. Citando un estudio del 2007 sobre el ejercicio y el sistema inmune: “el ejercicio moderado parece ejercer un efecto protector, mientras que los episodios repetidos de ejercicio extenuante pueden provocar deficiencia inmunológica”5

Vitamina D

Antes del brote de Covid-19 a nivel mundial, había estudios que indicaban que:

  • La vitamina D juega un papel fundamental en el sistema inmune y, que aquellas personas con deficiencia de vitamina D, pueden ser más susceptibles a infecciones.6
  • Los suplementos de vitamina D protegen contra las infecciones agudas del tracto respiratorio como se puede observar en el metaanálisis (en inglés) de BMJ que abarca 25 ensayos aleatorios controlados (11.321 participantes).

Actualmente, después de la existencia del Covid-19 durante algunos meses, se están comenzando a ver distintas investigaciones sobre los efectos de la vitamina D ante la enfermedad. Los dos estudios explicados a continuación comparan los distintos niveles de vitamina D en el organismo y cómo afectan la “gravedad de los resultados”. Es decir, si alguien tiene bajos niveles de vitamina D, es más probable que padezca de una enfermedad grave. Hasta el momento, no he visto ningún dato sobre la efectividad real de la vitamina D en la prevención de enfermedades ya que se necesitan más investigaciones. Por ahora, veamos algunos estudios que tenemos actualmente:

  1. Un artículo del 9 de abril de Mark Alipio en Filipinas (enlace en inglés) que analizó en retrospectiva 212 casos de Covid-19 confirmados por laboratorio, encontró que con cada aumento de la desviación estándar en los niveles de vitamina D, las probabilidades de tener un resultado clínico leve en lugar de uno grave fue de aproximadamente 7,94 veces. Además, las probabilidades de tener un resultado leve, en lugar de uno crítico, fueron de 19,61 veces. Puedes ver la discusión que realizó el British Medical Journal acerca de esta publicación en el siguiente enlace en inglés.
  2. Una publicación del 30 de abril de investigadores indonesios (enlace en inglés) analizó en retrospectiva 780 casos de Covid-19 confirmados por laboratorio. Ellos extrajeron el nivel de la vitamina D de sus registros médicos, y al comparar la edad, el sexo y las comorbilidades (patologías adicionales que padecen), el nivel de la vitamina D se correlacionó significativamente con el riesgo de muerte por Covid-19. Específicamente, dijeron que, en comparación con lo normal, aquellos con insuficiencia de vitamina D tenían aproximadamente 12,55 veces más probabilidades de morir. Además, aquellos con niveles deficientes (menos que insuficientes) de vitamina D tenían 19,12 veces más probabilidades de morir.

Ambos estudios utilizaron los mismos valores referenciales para niveles de vitamina D “normales”, “insuficientes” y “deficientes”:

CategorizaciónNiveles de Vitamina D en la sangre - 25(OH)D
Normal30 ng/ml o superior (75 nmol/L o superior)
InsuficienteDe 21 a 29 ng/ml (52,5 – 72,5 nmol/L)
DeficientePor debajo de 20 ng/ml (Por debajo de 50 nmol/L)

Si bien se necesitan más investigaciones para confirmar estos resultados, parece que las ventajas potenciales de mantener niveles normales (pero no excesivos) de vitamina D es alta, y las desventajas son bajas o ninguna.

Entonces, ¿cómo obtenemos suficiente vitamina D?

Aunque podemos obtener vitamina D en algunos alimentos de nuestra dieta (por ejemplo, pescados grasos, hígado, yemas de huevo), a menudo es difícil conseguir suficiente vitamina D solo con estos alimentos. La principal fuente de vitamina D para los seres humanos es la luz solar (específicamente los rayos UV-B). Sin suficiente sol, es común tener un déficit de vitamina D. Por ejemplo, en los meses de invierno en el Reino Unido, hasta el 40% de la población tiene deficiencia severa (<10ng / ml / <25 nmol / L)7.

Si estás preocupado de no estar recibiendo suficiente luz solar, tomar un suplemento de vitamina D es una forma de mitigar el problema.

¿Qué cantidad de vitamina D es la adecuada? Los Institutos Nacionales para la Salud (NIH) sugieren obtener 600iu (15mcg) por día de todas las fuentes, en adultos. Del mismo modo, el Instituto Nacional de la Excelencia para la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido sugiere un suplemento que contenga 400iu (10 microgramos) tomados diariamente.

El Dr. John Campbell tiene un excelente video (en inglés) sobre la relación entre la vitamina D y el sistema inmune. Él cita las pautas (en inglés) del NICE de suplementar 400iu de Vitamina D por día, pero dice que él personalmente toma un suplemento que contiene 1,000iu diariamente.

Cuando se busca un suplemento, hay evidencias que sugieren (enlace en inglés) que la vitamina D3 aumenta los niveles de vitamina D con una eficiencia 1,7 veces mayor que la D2. Algunos ejemplos de fabricantes certificados por la Fundación Nacional para la Ciencia (NSF) que venden vitamina D3 son Life Exension – 1,000iu, Thorne Research – 1,000iu y Pure Encapsulations – 1,000iu.

Selenio

Si bien las evidencias de la relación que existe entre la vitamina D y el riesgo de contraer Covid-19 se están volviendo sustanciales, las pruebas sobre la efectividad del selenio todavía están en desarrollo, sin embargo, creo que es importante estudiarlo brevemente. Antes del brote de Covid-19 ya había evidencias de que el selenio juega un papel importante para sistema inmune. Por ejemplo:

  • La deficiencia de selenio aumentó la virulencia de los virus de ARN como el coxsackievirus B3 y la gripe A89
  • El selenio también logró atenuar los efectos del VIH10, la “fiebre hemorrágica epidémica”11 y la hepatitis B.12

Recientemente, el 28 de abril, un equipo internacional de investigadores dirigido por la profesora Margaret Rayma de la Universidad de Surrey identificó un posible vínculo entre la tasa de recuperación del Covid-19 y el consumo regional de selenio en China13. El siguiente gráfico resume los hallazgos de manera bastante concisa, que sugieren que niveles más altos de selenio resultaron en tasas de recuperación de Covid-19 más altas. China es un país particularmente bueno para analizar esto porque tienen tanto los niveles más altos de ingesta de selenio a nivel mundial como los niveles más bajos.

Los autores señalan que existen limitaciones significativas para su estudio, entre las que destacan:

  • La mayoría de sus datos sobre el consumo de selenio son del año 2011 – hace 9 años.
  • Falta de datos sobre la edad y las comorbilidades (patologías adicionales) de la población. Estos datos acerca de la composición demográfica variarán, y esto no se ha tomado en cuenta.
  • Falta de información sobre la variación regional de los protocolos y capacidad de tratamiento, que nuevamente no se han controlado.

Entonces, aunque los datos no son lo suficientemente sólidos como para decir que el selenio definitivamente juega un papel clave en la tasa de mortalidad del Covid-19, es al menos un indicativo de que se deberían hacer más investigaciones.

Si desea leer más acerca sobre esta publicación (en inglés), puede ver el siguiente artículo (en inglés) de la Universidad de Surrey.

Riesgo en lugares cerrados y al aire libre

Inicialmente, durante el confinamiento, se supuso que existía el mismo riesgo y que eran igual de malos tanto los lugares cerrados como aquellos al aire libre. Esto llevó a que algunos países prohibieron totalmente salir de sus residencias, a excepción de necesidades esenciales como comprar alimentos. No permitir que las personas hagan ejercicio y se expongan al sol (vitamina D) probablemente debilite su cuerpo y su sistema inmunológico. Por lo tanto, es importante que actualicemos nuestros puntos de vista a medida que surjan nuevas evidencias.

Si bien podríamos asumir intuitivamente que el riesgo de transmisión en interiores es mayor debido a la falta de ventilación, es importante corroborar esta idea teórica con estudios reales. A continuación, explicamos algunas de las evidencias actuales:

Lugares cerrados

Estudios han confirmado altas tasas de transmisión en lugares cerrados, incluso en cruceros (En inglés: National Institute of Infectious Disease, 2020), en iglesias (En inglés: CDC, 22 de Mayo) y durante ensayos de coros en interiores (En inglés: CDC 15 de Mayo). El ejemplo del crucero (Diamond Princess) fue particularmente desafortunado, ya que después de detectar inicialmente solo un caso de Covid-19 y poner en cuarentena a todos los pasajeros del barco, se propagó a 712 de las 3.711 personas a bordo (19%) (Fuente en inglés).

Si bien hay lugares como cruceros e iglesias que pueden evitarse fácilmente, hay algunos sitios que no son tan fáciles de evadir como las oficinas y el transporte público.

Un análisis coreano acerca de un brote en un centro de atención telefónica (Enlace en inglés: Emerging Infectious Diseases, Abril 2020) encontró que la transmisión estaba localizada en la oficina. A pesar de que los trabajadores interactuaron con personas en los ascensores y el vestíbulo, la propagación se limitó casi exclusivamente a las personas que trabajaban en el mismo piso. Por lo tanto, la duración del contacto fue un factor clave para la propagación.

Esquema del brote en el centro de atención telefónica de Corea. El color azul indica la ubicación de las personas infectadas.

Al aire libre

Encontrar ejemplos de propagación al aire libre ha sido más difícil que ejemplos de propagación en lugares cerrados. Por supuesto, la ausencia de evidencia no significa evidencia de ausencia.

Un estudio chino (Enlace en inglés: medRxiv, 7 de Abril) analizó 318 brotes chinos de más de 3 personas, cubriendo 1.245 casos confirmados en 120 ciudades. Dividieron los lugares en los que ocurrió la propagación en 6 categorías: hogar, transporte, comida, entretenimiento, compras y otros.

Se encontró que solo 1 brote se originó mientras las personas estaban al aire libre. Los hogares y el transporte son los dos lugares de mayor propagación.

Sin embargo, el análisis se realizó durante el invierno, cuando las personas pasan menos tiempo al aire libre. Podríamos anticipar que los datos pudieron haber sido diferentes si hubiera sido primavera o verano.

Gráfica del estudio chino (en inglés) que muestra la ubicación de las infecciones a lo largo del tiempo.

A medida que se acumulen más investigaciones sobre este tema, esperamos poder usarlas para tomar decisiones basadas en el riesgo según nuestro comportamiento.

Resumen

Esperamos que, si te has conseguido con este artículo y estabas confundido acerca de la diferencia entre las máscaras N95, FFP2 y FFP3, hayamos podido aclararte las cosas.

Si tiene más preguntas, déjalas a continuación en los comentarios.

.

(Traducción de la publicación original realizada por Laura Olabeaga – para traducciones de Inglés a español pueden contactarla al email: [email protected])

See Post Sources Below:

  1. N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel – A Randomized Clinical Trial – Lewis J. Radonovich Jr, MD et al. – JAMA – Sept 2019
  2. Surgical Mask vs N95 Respirator for Preventing Influenza Among Health Care Workers – A Randomized Trial – Mark Loeb et al. – JAMA – Nov 2009
  3. Face Mask Use and Control of Respiratory Virus Transmission in Households – MacIntyre et al. – Emerging Infectious Diseases Journal – Feb 2009
  4. Sick and tired: does sleep have a vital role in the immune system? – Bryant et al. (2004)
  5. Exercise and the Immune System – Brolinson (2007)
  6. Vitamin D and the Immune System – Cynthia Aranow (2011)
  7. SACN – Vitamin D & Health – UK Government Report (2016)
  8. The influence of selenium on immune responses – Hoffmann and Berry (2008)
  9. Host nutritional status: the neglected virulence factor – Beck et al. (2004)
  10. High risk of HIV-related mortality is associated with selenium deficiency – Baum et al. (1997)
  11. Inhibitory effect of selenite and other antioxidants on complement-mediated tissue injury in patients with epidemic hemorrhagic fever – Hou (1997)
  12. Protective role of selenium against hepatitis B virus and primary liver cancer in Qidong – Shu et al. (1997)
  13. Association between regional selenium status and reported outcome of COVID-19 cases in China – Rayman et al. (2020)
John Alexander

Posted by John Alexander

Note: Not a Medical Doctor or PhD. I'm a researcher and writer, with a focus on the subjects of health and longevity. My intent is to write about scientific research in an accessible, understandable way. If you believe something I've stated needs a reference, and I haven't done so, please let me know in the comments. Follow on: Twitter

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Víctor Hugo
Víctor Hugo
3 months ago

Muy muy bueno aporte, buena análisis de investigación y descripción del producto

Mariella Trinidad
Mariella Trinidad
4 months ago

Muy buen artículo. Gracias

Misael Moreno
Misael Moreno
4 months ago

Excelente artículo…

Muchas gracias.

Ricardo Garcia
Ricardo Garcia
6 months ago

Que gran aporte mi estimado

Pedro
Pedro
6 months ago

Muy buen resumen de análisis y aportes en general, gracias por la info!

Henri Magariños
Henri Magariños
6 months ago

Felicitaciones realmente excelente artículo con datos tangibles.

Roberto
Roberto
6 months ago

John, gracias por compartir esta información.

Santiago
Santiago
6 months ago

Excelente, clarísimo

Polinho
Polinho
6 months ago

Felicitaciones, Excelente articulo.

Alcibíades Amarilla
Alcibíades Amarilla
7 months ago

felicitaciones, excelente articulo, muchas gracias por compartir con todos.

maykol
maykol
7 months ago

una explicacion muy precisa y a detalle, gracias.

Hugo
Hugo
7 months ago

Muy buen aporte

mariand rubio
mariand rubio
7 months ago

excelente

Sandro
Sandro
7 months ago

Muy completo. Muchas gracias.

Maria
Maria
7 months ago

Muy buen articulo. Gracias

Lorena Chacón
Lorena Chacón
7 months ago

Justo lo que estaba buscando… Excelente artículo gracias

Alejandra Lopez
Alejandra Lopez
7 months ago

Muy buena informacion!

Nelly Garcia
Nelly Garcia
7 months ago

Muchas gracias, muy buena y oportuna información

Jairi james cote
Jairi james cote
7 months ago

Excwlente articulo. Lo leere despacio y lo anilazare

jrlinaresrubio2010@gmail.com
7 months ago

Genial 👍

Olman
Olman
7 months ago

Muchas gracias , excelente información .

Arturo O'B.
Arturo O'B.
7 months ago

Excelente y muy completo!
Gracias!!!

Leolazo
Leolazo
7 months ago

Muy buen articulo.

Carlos R. Felicita
Carlos R. Felicita
7 months ago

Excelente gracias.

Eliana
Eliana
7 months ago

Excellent

Diana
Diana
7 months ago

Excelente artículo, gracias porque aclarar muchas dudas y brindas valiosa información

Alejandra Fuentes
Alejandra Fuentes
7 months ago

Muchas gracias, información basada en estudios y referencias cientificas importantes.

Ángela Rubiano
Ángela Rubiano
7 months ago

Muchas gracias excelente información..

Edward
Edward
7 months ago

Gracias un excelente aporte

Enhi
Enhi
7 months ago

Informacion muy necesaria y clara, muchas gracias, excelente!